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Einzeitiges versus mehrzeitiges Operationsgeschehen - Entscheidungskriterien
Univ. Prof. Dr. Hildegunde PIZA

Kongress-Präsidentin des 41. Österreichischen Chirurgenkongresses
Vorstand der Universitätsklinik für Plastische und Wiederherstellungschirurgie,
Universität Innsbruck, 6020 Innsbruck
Email: Plastic-Surgery@uibk.ac.at

PATIENT IM VORDERGRUND

Treten bei Patienten mehrere behandlungsbedürftige Organschäden oder Erkrankungen gleichzeitig auf, muss der Operateur entscheiden, ob die chirurgische Behandlung ein oder mehrzeitig durchgeführt wird. Bei mehrzeitigem Vorgehen ist die sinnvolle Reihenfolge der Eingriffe zu überlegen: Die Belastung für den Patienten bei einzeitigem versus mehrzeitigem Vorgehen ist abzuwägen und ob die verschiedenen Eingriffe miteinander kompatibel sind (d.h. nach einer Operation x ist es wesentlich den Patienten gleich zu moblisieren, nach der Operation y ist strenge Bettruhe zwingend nötig). Neben dem persönlichen postoperativen Wohl des Patienten sind psychologische und ökonomische Zwänge zu berücksichtigen.

Patienten mit allgemeiner Skleroseerkrankung leiden häufig auch an behandlungsbedürftiger Carotis-Verengung /Herzkranzgefäßverengung. Soll nun an einem Patienten mit multimorbidem Risiko eine Operation am offenen Herzen vorgenommen werden, muss der Chirurg das erhöhte Schlaganfallrisiko während des Eingriffes berücksichtigen und die Entscheidung über ein- oder mehrzeitiges Vorgehen treffen.
In der Klinischen Abteilung für Gefäßchirurgie Innsbruck (Prof. Friedrich) wurde drei Behandlungs-strategien entwickelt:

Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung und asymptomatischer Carotisstenose werden nur der Koronaroperation zugeführt;

Patienten mit symptomatischer (oder höchstgradiger Carotisstenose) und asymptomatischer koronarer Herzerkrankung werden kardiologisch untersucht: Danach wird entschieden, unter entsprechendem Monitoring nur die Carotisoperation oder eine Simultan-OP durchzuführen.

Patienten mit sympotmatischer oder instabiler koronarer Herzerkrankung und symptomatischer Carotisstenose werden simultan operiert. Dabei hat sich der Einsatz der moderaten Hyper-thermie für die Carotisrekonstruktion bewährt

Im AKH Linz ( Prof. Brücke) wurden an 299 Patienten Kombinationsoperationen am offenen Herzen durchgeführt. Diese Simultanoperationen betragen etwa 3 Prozent des gesamten Krankengutes. Aus einer Langzeitstudie des AKH Linz über insgesamt 11.089 Operationen geht deutlich hervor, dass die Ergebnisse bei klarer Indikation für die Entscheidung des einzeitigen Vorgehens sprechen.

Wichtiger Aspekt FÜR entscheidung: Das postoperative Befinden des Patienten

Bei schwerer Quetschverletzung beider Hände und Durchtrennung von Knochen und vielen Weichteilstrukturen wird der Chirurg - das Chirurgenteam - die Entscheidung über das ein- oder mehrzeitige Vorgehen kritisch prüfen: Sind bei der pimären Operation alle Strukturen wiederherzustellen oder sollte man die Nerven- und Sehnenwiederherstellung auf einen späteren Zeitpunkt - zu dem das Ausmaß der Schädigung besser zu beurteilen ist - verlegen? Weiters gilt es zu bedenken, dass körpereigene Sehnen- und Nerventransplantate nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen. Bei vor-schnellem primären Einsatz beraubt man sich der Chance einer weiteren rekonstruktiven Maßnahme.

Hingegen wird sich ein Operateur bei einem Säugling mit Fehlbildungen an beiden Händen möglichst für den einzeitigen Eingriff entscheiden: Kinder in diesem Alter bedürfen naturgemäß der Pflege und Obhut der Eltern, können noch nicht laufen. Darüber hinaus erfolgen Umlernprozesse in diesem Alter rascher und automatischer als in einem späteren Alter.

EINZEITIGES VORGEHEN KONTRAINDIZIERT

Bei mehreren gleichzeitig auftretenden Erkrankungen - z. B Varizen (Krampfadern) und arteriellen Durchblutungsstörungen am Bein ist ein einzeitiges - simultanes - Vorgehen nicht sinnvoll:
Während ein Patient nach einer Krampfadernoperation gehen - sich bewegen - soll, ist er nach einer Wiederherstellung der arteriellen Strombahn für einige Tage schonungsbedürftig und zum Teil immobilisiert.

WIEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIE PRÄFERIERT EINZEITIGE OP

Die rasante Entwicklung der Mikrochirurgie, insbesondere die Möglichkeit des mikrochirurgischen Gewebetransfers haben die Grenzen - etwa bei posttraumatischen Defekten durch Unfall, Verbrennungen, Tumoren nahezu aufgehoben. Manche Indikation, etwa nach einer Verbrennung verlangt zwingend das einzeitige Vorgehen: Der Patient muss innerhalb kurzer Zeit von der verbrannten Haut und dem zu Grunde gegangenen Gewebe befreit werden. Gleichzeitig muss, um gefährliche Infektionen zu vermeiden, mit eigener oder künstlicher Haut gedeckt werden.
Bei unfallbedingten Entstellungen spricht auch der psychische Faktor für die einzeitige Behandlungs-methode, d.h. den sofortigen Aufbau, die sofortige Rekonstruktion.

ÖKONOMISCHE und PSYCHOSOZIALE APSEKTE SIND ZU BERÜCKSICHTIGEN

Bei einer hochspezialisierten Synchron-Operation sind nicht nur die Risken des Einzel-Eingriffes zu bewerten, sondern auch ökonomische Zwänge zu berücksichtigen: Zum Beispiel sind bei einer PatientIn nach einem Gewichtsverlust von etwa 80 kg (durch gastric banding – Adipositas Operation) plastisch chirurgische Eingriffe indiziert. Dafür übernimmt die Sozialversicherung die Kosten. Da es sich bei diesen Patienten meist um junge, im Arbeitsprozess stehende Personen handelt, ist bei jedem Eingriff zu überlegen ob nicht gleichzeitig die Bauch- und Brustoperation erfolgen soll. Dies bedeutet eine wohl primär aufwendigere und zeitintensivere Operation mit 2 Teams und einen etwas längeren Spitals-aufenthalt, jedoch nur einen Krankenstand.

Umgekehrt jedoch wird der Chirurg von den Privatversicherungen für das einzeitige Vorgehen - etwa bei der gleichzeitigen Wiederherstellung beider Brüste nach Brustkrebs "bestraft": Entscheidet der Operteur für die einzeitige Rekonstruktion, wird nur für die Wiederherstellung einer Seite bezahlt. Grundsätzlich werden von den Privatversicherungen nur 2 Eingriffe an einem Patienten in einer Operation refundiert: Bei einer beidseitigen Brustwiederherstellung jedoch liegen 4 Operationsgebiete, nämlich zweimalige Gewebs-Entnahme z.B. vom Rücken oder Bauch und zweiseitiger (zweimaliger) Aufbau der Brust, vor.

Mehrzeitige chirurgische Eingriffe bedingen durch mehrmalige Spitalsaufenthalte Mehrkosten anPflege-, Medikamenten- und Personalkosten. Darüber hinaus muss der Patient mehrmals hospitalisiert werden und fällt im Arbeitsprozess aus. Dies führt neben der natürlichen Angst vor Schmerzen mitunter zu Verlustängsten um den Arbeitsplatz.

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